一、報銷比例
（一）在市區(qū)三級定點醫(yī)院（本院）門診看病，可報金額（可報金額=總費用-丙類費用-乙類部分自理費用）門診報銷20%，醫(yī)保年度門診最高報銷限額為1200元。
（二）住院看病報銷比例
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醫(yī)療機構(gòu)類別 |
可報金額 |
報銷比例 |
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市區(qū)三級定點醫(yī)院（本院） |
0～1000元（起付線以內(nèi)） |
不予報銷 |
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1000元以上至最高支付限額部分 |
報銷60% |
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市外定點醫(yī)療機構(gòu) |
0～1500元（起付線以內(nèi)） |
不予報銷 |
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1500元以上至最高支付限額部分 |
報銷55% |
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市外非定點醫(yī)療機構(gòu)（需為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點單位） |
醫(yī)療費用先自理30%后， 按市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 |
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注：1.同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2.醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度全市全體居民人均可支配收入的8倍（以出院日期為準(zhǔn)累計計算）。
（三）重大疾病住院醫(yī)療待遇（報銷比例上浮10%，如原可報60%，現(xiàn)可報60%×110%=66%）
將母體先天性心臟病新生兒、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲狀腺肌能亢進癥、胎兒唇腭裂、苯丙酮尿癥、胎兒尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，基金支付在原有報銷比例（60%）的基礎(chǔ)上自動上浮10%。
（四）特殊病種門診統(tǒng)籌待遇（按住院醫(yī)療待遇予以支付）
將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染、乙型肝炎抗病毒治療納入特殊病種管理，其在門診發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對性治療費用，按住院醫(yī)療待遇予以支付。
如果患有上述特殊病種，需要經(jīng)治醫(yī)生開具疾病證明，到醫(yī)院門診大樓一樓醫(yī)保辦公室咨詢申報特殊病種。
特殊病種門診就醫(yī)需先用社會保障卡掛號，然后到醫(yī)生處看病，醫(yī)生開具檢查單或處方后到醫(yī)院門診醫(yī)保辦公室進行審核，審核通過后再去收費窗口繳費。
（五）大病保險待遇
參保人員按規(guī)定享受大病保險待遇。具體繳費標(biāo)準(zhǔn)，享受大病保險待遇等按《湖州市大病保險辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、住院醫(yī)療費報銷范圍
（一）參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫(yī)療服務(wù)項目的，個人先自理20%；使用乙類醫(yī)用材料的，個人先自理30%。如職工基本醫(yī)療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目、乙類醫(yī)用材料個人自理比例超過上述規(guī)定比例的，按職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
（二）住院床位費標(biāo)準(zhǔn)為每日最高30元。物價部門規(guī)定的普通病房床位費標(biāo)準(zhǔn)不到30元的，按實際標(biāo)準(zhǔn)支付。
三、哪些不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍
（一）應(yīng)由工傷保險基金支付的； （二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的；
四、報銷程序
1.凡參加湖州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員憑社會保障卡在本院住院，符合醫(yī)保規(guī)定者出院時即可直接刷卡報銷。
2.轉(zhuǎn)院去外地醫(yī)院看病者都需病人自己先墊付，再憑本人有效身份證明、社會保障卡、醫(yī)療費用發(fā)票原件、醫(yī)療費用匯總清單、出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)材料到各參保地醫(yī)保服務(wù)窗口報銷。
3.參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，須提供本市定點三級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口備案；未提交轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的，按非定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報銷。
五、2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的主要變化是三縣兩區(qū)實現(xiàn)了五個統(tǒng)一
（一）統(tǒng)一參保管理 （二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)
（三）統(tǒng)一目錄管理
（四）統(tǒng)一信息平臺 （五）統(tǒng)一基金管理
特別說明：本內(nèi)容摘選自《湖州市人民政府關(guān)于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（湖政發(fā)〔2016〕31號）和《社會保險法》，自2017年1月1日起施行。
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